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Occhio & Bimbi

Se il bambino non vede bene non sempre si vede.

INFORMAZIONI IMPORTANTI PER I NEOGENITORI:

“la vista dei vostri piccoli dipende anche da voi!!!”

É fondamentale per i genitori considerare il fatto che i propri figli non sono in grado di valutare un danno visivo o una seria riduzione della vista (“se il bambino non vede bene non sempre si vede”), semplicemente perché non sanno cosa vuol dire vedere bene, quindi difficilmente, ad eccezione delle gravi patologie o per la comparsa di uno strabismo, i piccoli si lamentano per un disturbo della visione. Inoltre, ed è il caso più frequente, quando un occhio vede bene e altro no, il piccolo paziente può risultare apparentemente sano ai genitori perchè riesce a fare tutto con l’occhio normofunzionante. Questa condizione può comportare un ritardo, a volte di anni, dell’identificazione del problema visivo e della corretta condotta terapeutica (ottica/ortottotica), comportando lo sviluppo di un occhio pigro (ambliopia). Tale condizione facilmente correggibile in età pediatrica, diventa permanente nell’adolescenza e nell’ètà adulta, senza possibilità di recupero di una eccellente visione nell’occhio debole che resterà così per tutta la vita.

Alla nascita il sistema visivo è perfettamente funzionante e quindi i bambini sono già capaci di percepire gli stimoli visivi, ma la loro visione è limitata alla percezione di forme sfumate e delle luci, sia perché sono fortemente ipermetropi, sia perché non possiedono una valida coordinazione dei muscoli oculari, ma soprattutto non hanno ancora un’efficiente elaborazione corticale delle immagini.
I primi sei mesi sono fondamentali per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, che si completa intorno ai 6-7 anni con il completo raggiungimento della stabilità visiva. Il colore degli occhi e alcuni difetti di vista come la miopia, l’ ipermetropia, e l’ astigmatismo, hanno una ben documentata eredofamiliarità. Questi difetti di refrazione, al pari di altre alterazioni dello sviluppo oculare, possono comportare disarmonia, ritardo o riduzione della fisiologica acuità visiva e vanno precocemente riconosciuti e trattati.

Alcune patologie oculari (p.e. cataratta congenita, anomalie della parte anteriore e/o posteriore dell’occhio,etc) che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di vita comportano spesso, un danno grave ed irreversibile per la vista. Danni di tali caratteristiche che si presentano dopo i sei mesi sono responsabili di una grave riduzione della capacità visiva del bambino, ma il loro trattamento tempestivo consente generalmente un buon recupero funzionale.

Il volto della mamma. Nel primo mese di vita il bambino non percepisce ancora i colori, vede quindi in tonalità di grigio, riesce comunque a mettere a fuoco le immagini a circa 20-30 cm, proprio la distanza per imparare a riconoscere il volto della mamma quando allatta. Nel 3-4 mese è in grado di riconoscere il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra. E’ questo un fenomeno assai complesso che coinvolge le strutture corticali superiori (emisfero destro) e più tardi con la funzionalità corticale del lobo temporale riesce a riconoscere un volto visto in precedenza. Questa collaborazione cervello-occhio è fondamentale e consente un rapido apprendimento del coordinamento dei movimenti oculari ed il bambino comincia a seguire le immagini in movimento ruotando il capo e ad avere un certo grado di convergenza se gli si avvicina un oggetto al viso. Intorno ai 6 mesi controlla ormai bene i movimenti oculari di convergenza e d’inseguimento (scompare lo strabismo), riesce ad avere una visione sufficientemente nitida oltre i tre metri e comincia la fase “conoscitiva” del mondo che lo circonda. La capacità di distinguere i colori fondamentali (il rosso, il verde e il blu) compare tra il quarto e il quinto mese, mentre il senso stereoscopico (cioè la capacità di percepire le immagini in tre dimensioni) incomincia a svilupparsi alla fine del primo anno di età per raggiungere una piena capacità, con differenze soggettive, dopo i 2-4 anni. La maturazione visiva prosegue sino a raggiungere un completo sviluppo intorno ai 2-3 anni di vita (dieci/decimi, visione binoculare, senso stereoscopico, motilità oculare completa (ortoforica), anche se tale periodo di riferimento è estremamente soggettivo e alcune capacità di elaborazione superiori possono completarsi più avanti negli anni.

Come si forma la vista?

Durante lo sviluppo embrionale si maturano le vie ottiche, ma il cervello impara a “vedere” tramite le immagini che gli provengono dai due occhi dopo la nascita. Tali immagini infatti vengono elaborate (“fuse”) in un’unica immagine tridimensionale a livello corticale cerebrale (vedi figura). Questo processo è fondamentale per un armonico sviluppo funzionale del sistema visivo. Infatti se per un difetto di vista nascosto o non valutabile dai genitori (vedi vizi di refrazione), una delle due immagini proveniente da uno dei due occhi non è limpida e nitida come quella proveniente dall’altro, il cervello riceve due immagini non più “sovrapponibili” e quindi non è più in grado di “fonderle” in una sola. In questo conflitto il cervello sceglie di “spegnere” l’immagine meno nitida e che gli giunge più appannata. Questa scelta inconsapevole comporta una graduale e variabile soppressione funzionale di quell’occhio, che può condurre a un mancato sviluppo della stereopsi (cioè della capacità di vedere in 3 dimensioni) e a una più o meno grave perdita della visione dell’occhio interessato (occhio pigro o ambliope), per giungere sino allo strabismo. Come detto, tale diminuzione della vista, se si verifica nei primi sei mesi di vita è spesso irreversibile, mentre dopo tale periodo si realizza un più o meno profondo grado di ambliopia. Prima ci si accorge di questo problema più rapido e ottimale sarà il recupero.

Quando effettuare la prima visita oculistica?

Mentre è sempre effettuata una prima visita oculistica alla nascita a tutti i prematuri e a tutti i neonati a rischio di malattie geneticamente trasmesse prima della dimissione dai reparti di maternità, una completa visita oculistica viene, in pratica, demandata all’iniziativa dei pediatri e dei genitori. Come già scritto, lo sviluppo della funzione visiva avviene tra il secondo ed il terzo anno di età ed è quindi consigliabile eseguire proprio in questo periodo una prima visita oculistica (tranne rare condizioni che la richiedano ad un’età inferiore, es: strabismo congenito, leucocoria, buftalmo, etc). Con la frequenza della Scuola Materna, le maestre possono accorgersi di anomalie del comportamento visivo o alterazioni della motilità oculare del bambino che rappresentano un’opportunità in più per riconoscere eventuali vizi di refrazione sino ad allora non evidenziati.

Ma gli stessi genitori possono individuare particolari comportamenti del loro bimbo che meritano di un controllo oculistico, facendo attenzione ad alcuni segni od atteggiamenti, come per esempio: una posizione anomala del capo (cioè un particolare inclinazione o rotazione della testa che non è ben diritta, il socchiudere gli occhi nella visione per lontano, la chiusura di un occhio quando fissa un oggetto, lo stropicciamento frequente degli occhi, aumento della frequenza della chiusura della palpebre (ammiccamento) lacrimazione ed arrossamento. Tutte condizioni che necessitano di una valutazione oculistica.

E’ quindi tra il secondo e terzo anno di vita (a questa età il bimbo sarà già in grado di collaborare sufficientemente) che è consigliabile effettuare la 1° visita oculistica ed una valutazione ortottica (esame che consente di valutare lo stato dell’equilibrio dei movimenti oculari), perché a tale età è già possibile determinare se presenti vizi di refrazione, eventuali disturbi dei movimenti degli occhi, della stereopsi e della fusione. Infine si possono valutare eventuali ambliopie e l’esistenza di uno strabismo, con ottime possibilità di recupero in breve tempo se si interviene così precocemente. La visita oculistica è tanto più importante se i genitori od il pediatra abbiano riscontrato anomalie oculari e nei movimenti degli occhi o se vi siano in famiglia malattie oculari di carattere ereditario (es.: cataratta congenita, glaucoma congenito, miopia, astigmatismo, ipermetropia.)

Per un armonico sviluppo della funzione visiva vi deve essere sempre un’adeguata collaborazione cervello-occhio, che si può considerare sufficientemente evoluta intorno ai 6-7 anni di età. Per cui è consigliabile effettuare una 2° visita oculistica al momento di andare a scuola. A 6 anni infatti il sistema visivo è completamente maturato e si possono valutare anche modesti vizi rifrattivi che possono determinare affaticamenti visivi e lieve ambliopie. La frequenza scolastica rappresenta, per il nostro bambino, un’esperienza nuova, dove deve imparare tante cose nuove e dove la funzione visiva è particolarmente utilizzata (per esempio, imparare a leggere comporta un affaticamento ed una concentrazione non precedentemente sperimentate dal bimbo) e dove si possono evidenziare problemi alla vista o alla motilità oculare.

La visita oculistica in età pediatrica inizia con la discussione di eventuali problemi riferiti dai genitori. L’oculista deve essere informato della condizione di salute generale del bambino, se ci sono state complicazioni durante la gestazione o alla nascita, se la crescita e lo sviluppo procedono regolarmente. L’oculista chiederà se il bambino ha ricevuto cure farmacologiche, se ha subito interventi chirurgici, se soffre di allergie, se è stato sottoposto a trattamenti oculistici particolari, se porta gli occhiali, o se ci sono altri disturbi etc. Prosegue con domande sul comportamento del piccolo, se assume posizioni o atteggiamenti inusuali (posizione anomala della testa, strizzare gli occhi, tendenza ad avvicinarsi alla TV, stropicciarsi frequentemente le palpebre, scrivere in maniera distorta, a scuola valutare la distanza del banco dalla lavagna, etc.), oppure indagare su una sintomatologia riferita dal bambino (stanchezza nella lettura, mal di testa, bruciore agli occhi, appannamento visivo), nonché aspetti non naturali della posizione degli occhi. E’ utile inoltre avere un diretto contatto con il pediatra, che visita il bambino più frequentemente che l’oculista, in modo che tale scambio possa evidenziare all’insorgenza eventuali patologie.
Il campo visivo del bambino alla nascita è limitato all’ area centrale per poi estendersi lateralmente fino al primo anno di vita, quindi sempre con un oggetto che incuriosisce il piccolo, se ne può seguire nel tempo la sua fisiologica evoluzione nelle porzioni laterali. Si possono per esempio, allontanare sempre di più degli oggetti interessanti per il piccolo per vedere la sua capacità visiva, cioè fino a quale distanza li riesce a ricercare e sino a dove raggiungerli. Infine si devono prendere in considerazioni i sintomi lamentati dai piccoli pazienti, sintomi legati inconsapevolmente ad un vizio o difetto di refrazione (come la miopia, l’ ipermetropia , e l’ astigmatismo), che possono essere responsabili di affaticamento visivo (astenopia accomodativa) caratterizzata essenzialmente da cefalea, a volte associata bruciore agli occhi, frequente ammiccamento e facile esauribilità alla lettura.

Contrariamente a quanto si crede, un oculista si può rendersi conto se un bimbo, anche molto piccolo, presenti problemi visivi, basandosi sull’osservazione delle modalità di fissazione ed inseguimento degli oggetti, (indice della maturità delle vie ottiche), nonché mediante esami particolari con dei dischi rotanti, delle tavole o strumentali. Ma già con la luce, si può osservare la reazione delle pupille, il riflesso alla convergenza, utili per verificare se gli occhi vedono correttamente, con la schiascopia, si possono determinare con ottima approssimazione l’esistenza di un’emmetropia (a questa età i piccoli pazienti sono ancora ipermetropi) e la presenza di un vizio o difetto di refrazione (come la miopia, l’ ipermetropia , e l’ astigmatismo), ed infine dall’esame delle strutture oculari è possibile valutare eventuali alterazioni di sviluppo.

Ai bambini più grandi, che non conoscono ancora i numeri o l’alfabeto ma che parlano, si può attendibilmente valutare l’acuità visiva, mediante particolari ottotipi con simboli noti al mondo infantile come uccellini, stelle, casette in grandezza decrescente. È importante esaminare i due occhi separatamente poiché molto spesso la capacità visiva è differente tra un occhio e l’altro.

Si deve inoltre valutare la visione binoculare e la percezione della profondità (stereopsi) medianti opportuni test.

Durante questa prima parte della visita vengono esaminati anche gli annessi esterni dell’occhio, come le palpebre e l’apparato lacrimale. Facendo fissare al bambino una lampadina portatile si ottiene un riflesso luminoso sulle cornee che consente all’oculista di verificare che gli occhi siano allineati.

Escludere uno strabismo è molto importante nei bambini più piccoli in quanto il loro naso, non è ancora ben formato, può dare la falsa impressione che gli occhi convergano più del normale (plica epicantale). Durante la visita l ‘oculista copre prima un occhio poi l’altro: se gli occhi non sono allineati correttamente essi si muoveranno all’interno o all’esterno mentre fissano una sorgente luminosa oppure un oggetto posto di fronte (Cover test). Una valutazione più accurata della simmetria, della convergenza e della coordinazione degli occhi si attua con la visita ortottica.

Perchè l’oculista mette le gocce?

La parte dell’esame meno gradita al bimbo, ma indispensabile, consiste nell’instillazione del collirio che consente la dilatazione delle pupille. I colliri vengono somministrati una o più volte ed agiscono dilatando la pupilla e rilassando temporaneamente il potere di messa a fuoco dell’occhio (accomodazione). La tropicamide (Visumidriatic, Tropimil), ha un effetto di circa 2-3 ore, mentre il ciclopentolato (Ciclolux), ha una durata di circa 7 ore. Per avere un maggior efficacia nel blocco dell’accomodazione è necessario instillare parte dei colliri o pomate a casa e completare in un secondo momento la visita oculistica (il collirio usato in questo caso è l’atropina il cui effetto sulla dilatazione dura molto più a lungo, anche 6-7 gg e bisogna quindi proteggere il piccolo paziente dal sole). Con il blocco parziale dell’accomodazione è possibile evidenziare con maggior precisione un difetto visivo (che altrimenti ad un controllo superficiale potrebbe essere anche completamente compensato dalla elevata capacità accomodativa del piccolo paziente), misurando accuratamente i cosiddetti “difetti di refrazione” (miopia, ipermetropia ed astigmatismo). E anche nei bambini scarsamente collaboranti, è possibile ottenere dei dati refrattivi oggettivi usando delle lenti ed una particolare sorgente luminosa (retinoscopio) mediante un esame detto schiascopia. Proiettando un raggio luminoso nell’occhio, l’oculista può valutare, attraverso le riflessioni della luce e anteponendo delle lenti correttive, se il bambino vede bene (se è cioèo difetto di refrazione (come la miopia, l’ ipermetropia , e l’ astigmatismo),e quindi se ha bisogno degli occhiali correggendo in questa maniera il suo difetto di vista. Inoltre con la dilatazione della pupilla (midriasi) l’oculista è in grado di esaminare la parte interna dell’occhio, cioè il cristallino,, la retina, e la papilla ottica (l’ingresso del nervo ottico nell’occhio) per valutare eventuali anomalie di sviluppo o congenite.

A volte i genitori riferiscono che i loro piccoli sono “strabici”, ma in realtà i bimbi, non avendo ancora un buon controllo dei muscoli oculari, si stancano presto andando generalmente in divergenza con gli occhi. Comunque già nei primi 3-4 mesi si ha un netto miglioramento perché matura la capacità di messa a fuoco (accomodazione), di fissazione e di convergenza e il bimbo è in grado di compiere movimenti rapidi d’inseguimento con gli occhi. Infatti intorno ai 6 mesi tale pseudostrabismo sparisce del tutto. In alcuni casi comunque (come nella foto) i bambini sembrano effettivamente essere strabici. Questo condizione è determinata dal fatto che non hanno ancora ben sviluppato la sella nasale e rimane un certo grado di epicanto che generalmente si riduce intorno ai 6-7 anni.

Comunque è bene sempre effettuare un controllo oculistico ed eventualmente ortottico in caso di minimo dubbio per differenziare uno pseudostrabismo da uno strabismo reale. In quest’ultimo caso è presente una condizione per cui gli assi visivi degli occhi non sono paralleli, ma un occhio può essere deviato all’interno o all’esterno, verso l’alto o verso il basso. Lo strabismo può essere costante oppure intermittente. I bambini strabici normalmente sono inconsapevoli del loro problema e questa condizione interferisce con lo sviluppo dell’uso coordinato di entrambi gli occhi. Va pertanto curato con terapia ortottica (bendaggio di un occhio per un certo tempo), con la terapia refrattiva (occhiali) o, a volte se necessaria, chirurgica (recessione/resezione dei muscoli oculari).

L’ AMBLIOPIA

Il perfezionamento della funzione visiva ed il corretto sviluppo delle strutture oculari, il suo coordinamento alla motilità oculare in rapporto alla funzioni cerebrali superiori (maturazione delle aree visive cerebrali con rappresentazione “corticale” della retina), si realizza, con le dovute eccezioni individuali, intorno ai 2 anni di età. Se prima di questo perfezionamento si verifica un’alterazione alla formazione dell’immagine sulla retina (per l’esistenza di vizi di refrazione, lesioni oculari, etc.) di un occhio, il bambino comincia ad utilizzare sempre più l’altro. Il cervello quindi tende a utilizzare nella visione sempre più l’occhio sano con conseguente scarso esercizio dell’occhio più debole, condizione che comporta, se non trattata, una visione per sempre ridotta realizzando la condizione del cosiddetto “occhio pigro” (o ambliopico).

L’ambliopia, consiste quindi, in una disfunzione visiva in uno o entrambi gli occhi, strutturalmente e clinicamente normali ma che non hanno avuto uno sviluppo funzionale fisiologico. L’ambliopia si istaura esclusivamente nell’infanzia, periodo durante il quale si compie lo sviluppo della funzione visiva. Se un difetto di vista si verifica nei primi sei mesi di età è spesso irreversibile, mentre dopo tale periodo si realizza un più o meno profondo grado di ambliopia.

Se l’ambliopia viene scoperta presto (entro i 3-4 anni) è più facile porle rimedio con ottimi risultati; se viceversa la diagnosi viene posta nella tarda infanzia, a sviluppo della funzione cerebrale deputata alla visione ultimato, tale difetto è di difficile correzione e può non essere più risanabile per il resto della vita.

Elevati difetti di vista in entrambi gli occhi sono facilmente riconoscibili da parte dei genitori poiché il bambino mostra chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non cerca di prendere gli oggetti con le mani, non sa rintracciare uno stimolo visivo (luce, oggetto, etc.). E’ invece molto più difficile per i genitori evidenziare un difetto monoculare, perché il bambino può comportarsi normalmente usando l’occhio con cui vede bene (anche se non sviluppa il senso tridimensionale). Se si considera che l’ambliopia interessa circa il 3-4% dei bambini, in Italia ne sarebbero affetti circa 15-20.000 l’anno.

Le cause più comuni che portano all’ambliopia sono:

  • i vizi di refrazione (miopia, l’ipermetropia, e l’astigmatismo) responsabili dell’ambliopia anisometropica
  • lo strabismo (ambliopia strabica) che non consente il raggiungimento delle medesime immagini sulle due “fovee”
  • qualsiasi difetto visivo che impedisca la formazione di un’immagine chiara sulla macula (es.: cataratta congenita, gravi ametropie, alterazioni anatomiche dell’occhio, ptosi etc.)
    Qualora il disturbo di vista si presenti nella tarda infanzia (dopo gli 8-10 anni), quando cioè la funzione visiva ha completato il suo sviluppo, il rischio di ambliopia è molto ridotto.

Prevenzione dell’ambliopia

L’unica efficace misura preventiva dell’ambliopia è un’accurata visita oculistica che va eseguita:

  • entro il primo anno d’età se vi sono in famiglia problemi oculari ereditari
  • a 2-3 anni d’età per valutare il corretto sviluppo della funzione visiva
  • in età scolare, cioè verso i 5-6 anni.

Trattamento riabilitativo dell’occhio ambliope. L’occlusione dell’occhio sano con speciali bende adesive, o con filtri applicati sulla lente dell’occhiale, stimola la capacità visiva nell’occhio pigro. Tale stimolazione può essere ottenuta, senza bendaggio, anche mediante penalizzazione dell’occhio buono con atropina, con l’uso di lenti ipercorrette o con filtri da applicare sulla lente dell’occhiale.

Se l’ambliopia è determinata dalla presenza di un disturbo visivo a carico di un occhio, la sua terapia consiste nella correzione refrattiva del difetto visivo (con occhiali), e nell’“occlusione” dell’occhio sano (con speciali bende adesive, o con filtri sulla lente dell’occhiale), al fine di stimolare la funzione visiva nell’occhio “pigro”. Per quanto semplice tale concetto basilare consente, sotto stretto controllo oculistico nel giro di un breve tempo, (anche se la durata può essere di anni), di ottenere dei risultati sorprendenti con un recupero visivo e funzionale quasi sempre completo dell’occhio interessato. Le variabili che influenzano il risultato sono molte e con grado di incidenza differente (tipo di difetto, entità del vizio rifrattivo,età al momento della diagnosi, maturazione della capacità visiva del bambino e sua collaborazione, etc.).

A questo proposito, è importante una chiara determinazione e qualche sacrificio indispensabile (i bambini cercheranno sempre di togliere la benda o comunque di non portarla) sia da parte dei genitori, sia da parte dei piccoli pazienti, all’uso continuato e rigoroso del trattamento ambliopico (l’occlusione). Se questo infatti, viene scrupolosamente eseguito, si possono ottenere buoni risultati riducendo anche il periodo del trattamento.

La terapia dell’ambliopia consiste in due passi fondamentali:

  1. Risoluzione della causa dell’ambliopia. La correzione del difetto rifrattivo e delle anisometropie (differente refrazione nei due occhi) nel bambino (con occhiali o con lenti a contatto dopo accurata valutazione oculistica ed ortottica). La risoluzione di eventuali fattori di deprivazione visiva (es. cataratta congenita, ptosi palpebrale, ecc.) nei casi in cui questa sia la causa. Nello strabismo si cerca di ridurre per quanto possibile le deviazioni, anche se questo spesso non è sufficiente a ripristinare la funzione visiva. Nello strabismo congenito l’intervento correttivo deve essere effettuato il più presto possibile
  2. Trattamento riabilitativo dell’occhio ambliope. Si pratica con l’occlusione dell’occhio sano con speciali bende adesive, o con filtri applicati sulla lente dell’occhiale, al fine di stimolare il cervello a sviluppare la funzione visiva nell’occhio pigro. Tale correzione può essere ottenuta, senza bendaggio, anche mediante penalizzazione dell’occhio buono con atropina, con l’uso di lenti ipercorrette o con filtri da applicare sulla lente dell’occhiale. Durante il trattamento ortottico le condizioni oculari devono essere monitorate frequentemente dall’oculista e dall’ortottista. Si deve infine considerare che un significativo deficit visivo in un bambino in età pediatrica, oltre a compromettere la sua funzione visiva, può avere ripercussioni sul suo sviluppo cognitivo con difficoltà a scuola, nell’apprendimento e nelle relazioni sociali familiari ed extrafamiliari. Questo rappresenta un momento cruciale per la vista futura del bambino ed è opportuna una grande capacità di collaborazione tra l’oculista, i genitori, l’ortottista ed il piccolo paziente.

LO STRABISMO NEL BAMBINO

Quando fissando una mira uno dei due occhi risulta deviato rispetto all’asse visivo dell’altro si parla di strabismo.

Fattori predisponesti sono sicuramente: l’ereditarietà, elevati vizi di refrazione soprattutto monolaterali (come la miopia, l’ ipermetropia , e l’ astigmatismo), l’associazione con sintomi neuropsichici, alcune sindromi sistemiche.

Si associa inoltre a patologie oculari (glaucoma, cataratta, ptosi, ecc.), paresi di origine cerebrale, paresi di uno dei muscoli oculari.

In base alla deviazione, che caratterizza “l’angolo” dello strabismo distinguiamo:
Strabismo paralitico o incomitante(ossia l’angolo di deviazione varia nelle varie direzioni di sguardo). E’ secondario a paralisi o paresi di uno dei muscoli che muovono l’occhio e determina la comparsa di un’impossibilità di dirigere l’occhio nel campo di azione del muscolo interessato. Per tale motivo questo strabismo, in genere secondario a traumi o processi post-infiammatori (vasculopatie, paralisi neurogeno del III, IV e VI nervo cranico, paralisi miogene, miastenia, miopatia distoridea e paralisi periferiche congenite (sindrome da retrazione del bulbo oculare e sindrome della guaina del muscolo obliquo superiore), è più frequente nell’adulto. La sintomatologia dipende dalla causa determinante lo strabismo e va dalla semplice posizione anomala del capo con soppressione dell’occhio interessato nelle forme infantili, alla diplopia con vertigini se insorto acutamente (post-trauma o post-infiammatorio). La terapia di tale strabismo è essenzialmente mirata a correggere la causa determinante, medica (se dismetabolica come il diabete o infiammatoria), con lenti prismatiche per evitare la diplopia e chirurgica in casi selezionati volta a ripristinare mediante trasposizione dei muscoli oculari una certa contrazione nel campo di azione del muscolo paretico.

Strabismo concomitante o eterotropia (ossia l’angolo di deviazione dello strabismo è uguale in tutte le direzioni dello sguardo) e sono secondari ad uno squilibrio neurosensoriale che regola la posizione degli occhi ed il loro perfetto coordinamento motorio. In questo tipo di strabismo, ogni muscolo è normalmente funzionante se studiato singolarmente, ma se viene valutato con entrambi gli occhi aperti (cioè in visione binoculare), l’occhio più debole subisce una deviazione strabica. In tale strabismo la deviazione è sempre manifesta in tutte le posizioni di sguardo e non è compensabile dal soggetto. Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto si presenta in un’età plastica della visione per cui intervengono efficacemente meccanismi di compenso (soppressione, alternanza) dell’immagine anomala proveniente dall’occhio deviato (vedi disegni vie ottiche) che presenta quasi sempre un certo grado di ambliopia e pertanto la terapia sarà mirata alla correzione di entrambi i difetti.
Nello strabismo latente o eteroforia (sia esoforia= verso l’interno, sia exoforia= verso l’esterno), la deviazione viene mantenuta “latente” dalla fusione cerebrale (vedi “come si sviluppa la vista”) e lo strabismo diventa evidente solo quando questa viene interrotta (vedi: visita ortottica/cover test) o quando viene a mancare la concentrazione neuropsichica che il soggetto compie, anche inconsciamente, per mantenerla (stanchezza, febbre, traumi, etc). I sintomi legati allo sforzo di mantenere la fusione sono affaticamento visivo con cefalea che può accentuarsi nella visione per vicino, posizione anomala del capo a volte diplopia.
Strabismo congenito. L’angolo di strabismo è molto accentuato spesso associato a deviazioni verticali, può essere presente alla nascita o compare nell’infanzia prima del 6° mese e la terapia è chirurgica associata a quella ortottica per il grado di ambliopia che tende ad essere presente nell’occhio deviato.
Strabismo accomodativo. Si presenta precocemente (tra i 2-3 anni di età), come conseguenza di un’ipermetropia non corretta che altera il rapporto convergenza/accomodazione. Il bambino ipermetrope tende a compensare il suo difetto accentuando l’accomodazione e tale accomodazione eccessiva provoca conseguentemente una convergenza eccessiva sino a determinare lo strabismo. La terapia si basa sulla correzione dell’ipermetropia.

Strabismo sensoriale. Si verifica in seguito ad una ridotta visione di un occhio e perciò per una mancata fusione delle immagini. La correzione è chirurgica.
Strabismo fisso. Deviazione oculare congenita di entrambi gli occhi all’interno o all’esterno.
Lo strabismo, inoltre, può essere ad insorgenza precoce o tardiva, costante o intermittente (la deviazione è presente solo in alcuni momenti della giornata), monolaterale (interessa sempre e solo un occhio) o alternante (interessa i due occhi alternativamente), ciclico, a piccolo angolo (microstrabismo) (per i dettagli di queste forme vedi utilità/dizionario).

TERAPIA

L’occhio strabico è sempre un occhio potenzialmente ambliope e quindi è importante per i genitori sapere che in presenza di un vero strabismo del loro piccolo la terapia deve essere istaurata il più precocemente possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le necessarie terapie (occhiali, occlusione ed eventuale correzione chirurgica) già a pochi mesi di vita. La presenza di uno strabismo si traduce di per sé sul piano clinico in un squilibrio neurosensoriale del sistema visivo e comunque la riabilitazione sarà lunga e difficile e sarà necessario ricorrere a quella collaborazione di cui abbiamo già parlato a proposito dell’ambliopia. Per iniziare la terapia più opportuna è essenziale il corretto approccio diagnostico della forma dello strabismo che risulta dopo un’accurata visita oculistica in cicloplegia atropinica ed ortottica. Per esempio nel caso dello strabismo accomodativo la semplice correzione con occhiali del difetto refrattivo ci consente di risolverlo e la correzione chirurgica è controindicata, mentre nello strabismo congenito l’intervento deve essere il più precoce possibile per un consentire un corretto sviluppo visivo, oltre che per l’aspetto estetico. Negli strabismi paralitici dell’adulto che non presentano il rischio dell’ambliopia, la diplopia rappresenta il problema principale, ma può essere risolta nella maggioranza dei casi, con l’uso di lenti prismatiche, con l’uso della tossina botulinica ed eventualmente con l’intervento chirurgico. La scelta chirurgica negli strabismi di età superiore ai 6-7 anni, varia in considerazione del tipo di strabismo, della refrazione del visus, dell’età del paziente e della sua risposta alla terapia con occhiali e con occlusione, in definitiva in relazione al suo equilibrio neurosensoriale visivo. Nel trattamento chirurgico del paziente strabico non esistono delle regole fisse e che ogni paziente è un caso unico da valutare singolarmente. Un’accurata valutazione della motilità oculare, consente l’individuazione di quali muscoli sono iperfunzionanti e quali ipofunzionanti e quindi di come programmare l’intervento chirurgico.

Comunque le metodiche chirurgiche sono essenzialmente due:

  1. una di indebolimento dei muscoli che funzionano troppo (Recessione), ossia il muscolo viene disinserito dalla sua inserzione oculare e retrocesso di qualche millimetro
  2. un rinforzo di quelli che sono invece deficitari (Resezione), in questo caso i muscoli vengono accorciati di qualche millimetro mantenendo la stessa inserzione o con una loro duplicatura che offre il vantaggio di essere reversibile.

L’utilizzo di suture aggiustabili permette di regolare la chirurgia dei muscoli extraoculari il giorno successivo l’intervento con il paziente sveglio e collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù ai casi di strabismo dell’adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti. In questi ultimi anni viene utilizzata con successo la Tossina botulinica che iniettata nelle dosi adeguate nel muscolo oculare ne provoca una temporanea paralisi. Utilizzata inizialmente negli strabismi congeniti in età precoce (6 mesi) con ottimi successi, viene anche impiegata anche negli strabismi dell’adulto acquisiti (distiroidismo).

Come devono essere gli occhiali per il bambino?

Per il nostro piccolo paziente gli occhiali rappresentano quasi sempre un “oggetto fastidioso” e vissuto, nella maggior parte dei casi, come un oggetto che ne limita la propria libertà. Si deve tenere inoltre presente che a differenza dei genitori, responsabili nella maggior parte dei casi della scelta dell’occhiale, raramente il bambino è interessato all’aspetto estetico e ad occhiali di tendenza. Se quindi è importante che partecipi alla scelta dell’occhiale che più lo soddisfi, dobbiamo ricordare che l’occhiale, a differenza dell’adulto, non solo serve a correggere il suo difetto refrattivo, ma rappresenta il “mezzo indispensabile” per il suo corretto sviluppo della vista. Infine non si possono trascurare alcune caratteristiche che lo rendano adatto all’anatomia del viso (i rapporti anatomici, distanza interpupillare etc. sono molto diversi da quelli dell’adulto), alla sua vita scolastica e di relazione con gli amici nonché alle eventuali attività sportive svolte. Vediamole:
La montatura, nei bambini fino ai 6 anni è meglio scegliere una montatura in materiale leggero e flessibile e senza parti metalliche (tanto più se i bimbi si svolgono attività sportive) meglio in plastica morbida così da permettergli una normale vita di relazione con gli altri bambini e non limitarlo nei giochi. Deve garantire un ampio campo visivo aderendo bene al viso, (magari con l’applicazione di una cinghietta alle stanghette), che la mantenga bene in posizione sul naso. Inoltre gli occhi devono essere ben centrati sia orizzontalmente che verticalmente e collimare con il centro ottico delle lenti. La montatura infatti non deve “scivolare in avanti” in quanto tale decentramento può generare effetti prismatici rilevanti (tanto più è elevato il potere ottico delle lenti) aumentando o diminuendo il potere correttivo delle lenti e riducendo il campo visivo del bimbo. Dovrebbe possedere dei poggianaso e poggiaorecchie anallergici (possibilmente in silicone), che consentano una buona aderenza in bambini che ancora non hanno sviluppato la sella nasale (radice del naso), soprattutto nei più piccoli (al di sotto dei 5 anni). Il bordo superiore della montatura deve raggiungere (e nei più piccoli, coprire) il sopracciglio perché il mondo dei bambini è vissuto dal basso verso l’alto e montature piccole finiscono per far guardare il bambino al di sopra delle lenti. Infine deve essere frequentemente “riaggiustata” dall’ottico (ogni 3-4 mesi) per le deformazioni e sollecitazioni il cui uso da parte dei bambini può procurarle.

Le lenti. Sono preferibili le lenti infrangibili (in plastica o policarbonato), sia perché sono più luminose e meno pericolose per un piccolo paziente, sia perché pesano molto meno rispetto a quelle in vetro (es. ipermetropia elevata), particolare non trascurabile dato ancora lo scarso sviluppo della radice del naso nei bambini inoltre è consigliabile la protezione UV. Tali lenti però si graffiano più facilmente e quindi è consigliato il trattamento antigraffio. Le lenti dei bambini vanno pulite ogni giorno.
Il costo deve essere limitato perché in un bambino gli occhiali vanno cambiati spesso, sia per la rapida modificazione dei rapporti anatomici dovuti alla crescita (soprattutto naso e guancie che rendono piccola la montatura), sia per la possibile progressione del vizio refrattivo e sia per il maggior grado di usura (praticamente inutile il trattamento antiriflesso).
Per l’attività specificatamente sportiva(nuoto, tennis, calcetto, basket, etc), esistono delle particolari montature in silicone o plastica con lenti infrangibili e cinghiola alla nuca che il vostro ottico vi saprà consigliare. Inoltre in questi casi anche nei piccoli pazienti che presentino elevati difetti visivi, è possibile ricorrere all’uso delle lenti a contatto.

Importanza sempre più rilevante presentata dalle radiazioni UV per gli occhi dei bambini.
Oggi tutti noi portiamo occhiali da sole, ma spesso trascuriamo questa precauzione per i nostri figli. Invece sono proprio loro i più esposti ai possibili danni da radiazione ultravioletta (che vanno dalla cherato-congiuntivite solare alla tardiva cataratta e degenerazione maculare), perché una certa protezione fisiologica dell’occhio a tale lunghezza d’onda si sviluppa con l’età. Inoltre i bambini generalmente trascorrono maggior tempo all’aria aperta che i genitori ed in luoghi (spiaggia, mare, neve, piscina etc.) dove è più alto il riverbero dei raggi UV incrementando ulteriormente il danno per gli occhi dei bimbi. Proteggere il nostro bambino dai raggi UV è semplice basta portare un cappello a falda larga e occhiali da sole ad alta protezione UV che potrete facilmente reperire dal vostro ottico.